Краткосрочная психотерапия подростков

Габи Шефлер, израильский клинический психолог, психоаналитик, член Израильской психологической ассоциации, Международной психоаналитической ассоциации.


Краткосрочная динамическая терапия, для которой характерна сокра­щенная продолжительность (10-40 сеансов) и, во многих случаях, за­ранее определенная дата окончания, стала более распространенной за последние три десятилетия.

В основе краткосрочной терапии лежат

• быстрая психодинамическая диагностика,
• наличие терапевтического фокуса,
• быстрое формирование терапевтического альянса,
• осведом­ленность о периоде окончания и сепарации,
• а также директивная по­зиция терапевта.

Подростковый эмоциональный взрыв обусловлен, наряду с развитийными, также и психопатологическими причинами, из-за чего многие подростки нуждаются в психотерапии. Многие под­ростки, нуждающиеся в терапии, отказываются от длительных вложе­ний и от поддержания неоднозначных отношений, которые они вос­принимают как угрозу их новообретенному чувству независимости и обособленности.

Краткосрочная динамическая терапия может ока­заться предпочтительной для многих подростков, поскольку сводит к минимуму эти угрозы и в большей мере отвечает их потребностям развития.

Пример 1. Юваль, 17,5 лет, был направлен на лечения его консультантом школы. Консультант сомневался в спо­собности Юваля выдержать предстоящую службу в армии. Хотя функциональное состояние Юваля было в норме, и он не демонстри­ровал никаких серьезных признаков эмоционального расстройства, тем не менее он чувствовал тревогу за свое ближайшее будущее. У меня сложилось впечатление, что ему будет полезен психодинамический терапевтический подход. Я объяснил, что терапия - это длительный процесс, и Юваль ответил: "Я понимаю, но я ухожу в армию через три с половиной месяца. Я надеюсь, что смогу соответствовать армейским требованиям. Я подумал, что некоторая помощь мне будет полезна. Поэтому я пришел к вам"

Пример 2. Илана, 17-летняя учащаяся респектабельной го­родской средней школы, пришла ко мне по настоянию родителей, ут­верждавших, что "у нее всё плохо". В прошлом году ее состояние и поведение резко ухудшились. Она была привлекательным подрост­ком, но одета была вызывающе и мало заботилась о личной гигиене. Она словно старалась заставить себя быть непривлекательной. Илана перестала интересоваться учебой, и ее прежде высокая успеваемость снизилась. Она много часов проводила вне дома и отказывалась говорить родителям, где она проводила время и с кем. Из того немногого, что им удалось выяснить, они решили, что она спуталась с детьми, ко­торые не соответствовали ее образовательному и социальному уров­ню. По словам Иланы, родители считали ее «очень плохой девочкой». На встрече она призналась, что жизнь ее не такая уж радужная. Ее мучили сомнения относитель­но собственной идентичности, она задавалась вопросами о том, кто ее любит и что произойдет, если ее никто не полюбит, и она думала о тех, кого любила и симпатизировала. Она не была уверена в том, чего на самом деле хотела от себя, и не знала, чего боялась. Было довольно просто распознать у Иланы эмоциональный дистресс, выразить пони­мание, и указать на реальную необходимость лечения. Я предложил ей испытать терапию. Илана стала расспрашивать о том, как проходит лечение, что обсужда­ется, как долго это продолжается и т.д. Идея самонаблюдения и обме­на мыслями, чувствами и представлениями была симпатична ей. Она любила говорить, думать и представлять. Когда я добавил, что это длительный процесс, она заявила: "Исключено. Я не стану ез­дить сюда год или два. Почему так долго? Что можно тут так долго говорить? Это исключено. Я не сумасшедшая." Она ушла, не став планировать сле­дующую сессию. Я понял, что упустил потенциальный прорыв.

Эти случаи указывают на те проблемы, которые возникают, когда терапевт, работающий в рамках долгосроч­ного динамичного терапевтического подхода, встречается с подрост­ками, восприятие времени у которых сильно отличается от взрослого, и мотивация у которых может отсутствовать. Из-за временных огра­ничений и различий в представлениях о времени у терапевтов и под­ростков, сессии с Ювалем и Иланой вылились для терапевта в чувство беспомощ­ности, провала, неспособности, а также упущенной возможности.

Сегодня я мог бы предложить Ювалю краткосрочную терапию, которая почти наверня­ка была бы ему полезна. С Иланой я мог бы попытаться преодолеть сопротивление долгосрочным вложениям, всерьез предложив кратко­срочное испытание, которое в какой-то мере ответило бы на ее про­блемы или увеличило бы ее мотивацию к продолжению терапии.


Краткосрочная динамическая психотерапия
Любую систему психотерапии можно определить как кратко­срочную психодинамическую психотерапию, если она отвечает сле­дующим критериям:

• терапия ограничена по времени,
• сфокусирована и предлагается отобранным пациентам;
• в работе используются психо­аналитически ориентированные методы;
• и теория, лежащая в основе объяснения нарушения, является психоаналитической в широком смысле слова.

Типичными элементами этого вида лечения явля­ются

• активный и директивный психотерапевт,
• повышенное внима­ние к вопросам сепарации и окончания,
• а также регулярные после­дующие процедуры после окончания.

Ограниченная во времени психотерапия
Ограниченная по времени психотерапия - это метод краткосроч­ной динамической психотерапии, разработанный Джеймсом Манном. План лечения, как правило, основан на двух вводных сес­сиях, сфокусированных на выявлении хронического страдания паци­ента и, как следствие, на восприятии уязвимости образа себя. На вводных сессиях психотерапевт активно собирает информацию и ас­социации пациента, используя свои чувства для лучшего понимания пациента.

По завершении предварительного этапа, терапевт формулирует главную проблему, которая включает в себя четыре элемента:

1. по­нимание возможностей пациента, его сильных сторон и достижений;
2. фактор времени;
3. эмоцию, доминирующую в жизни пациента;
4. эмоциональное восприятие пациентом себя.

Как только пациент соглашается с определением главной про­блемы, можно заключать терапевтический контракт, в том числе оп­ределять продолжительность и частоту сессий (как правило, 12 еже­недельных сессий), а также четко оговорить дату окончания.


Как правило, лечение проходит три этапа.

Первый называется "фазой медового месяца", вследствие того оптимизма, который харак­терен для начальной близости, и понимания, переживаемого в новых отношениях, а также вследствие пробуждения надежды, которая про­ецируется на отношения. Важно помнить, что до начала лечения, па­циент обычно переживает период страданий и одиночества. Ощуще­ние медового месяца является следствием различия между пережива­нием страдания и одиночества и переживанием понятости.

Второй этап терапии характеризуется амбивалентностью, обу­словленной сомнениями в способности терапевта предложить реше­ний и реализовать надежды, пережитые в фазе медового месяца.

На третьем этапе, кульминацией которого является завершение терапии, в фокус внимания помещается предстоящая сепарация, что характери­зуется широким спектром эмоций. В поддерживающем контексте те­рапии, терапевт, который также переживает сепарацию, побуждает пациента к непосредственному выражению эмоций, сопровождающих сепарацию. Успешная проработка этого этапа дает опыт эмоциональ­ной интеграции, сосредоточенной вокруг доброжелательного объекта.

Офер: исследование случая ограниченной по времени психотерапии

По собственной просьбе Офер (возраст 17,5 лет) был направлен на лечение своими родителями после их консультации с его учителем. Хотя Офер не мог сказать, что это было, он чувствовал, что с ним что-то не так; что-то у него не так работает. Направление было обусловлено снижением его способности к концентрации и опасениями, связанными с предстоящей службой в армии. [В Израиле, служба в армии является обязательной и ста­ла нормой. Почти все здоровые подростки в возрасте 18 лет должны отслужить в армии. Армия - это плавильный котел израильского общества, осо­бенно для мальчиков в период их становления мужчинами. Во многих семьях и сообществах, мальчиков побуждают присоединяться к определен­ным элитным подразделениям, продолжая историю отцов и братьев, или - иногда - отвечая на их неудовлетворенные амбиции. Во многих случаях, мораторий, необходимый для спокойной проработки подростковых трудно­стей развития, сопряжен со стрессом, вызванным этими нормами и стан­дартами мужественности.]

На предварительной встрече с родителями Офера была собрана сле­дующая информация:

Из троих детей в семье Офер был средним. Его старшему брату Эялю было 23 года, младшей сестре Зиги - 14 лет.

Отец Офера, Реувен, был 47-летним инженером-строителем и старшим офицером резервной армии. Родился в седьмом поколении израильской се­мьи, вырос в Иерусалиме и учился в государственной образовательной сис­теме. Реувен служил в боевом подразделении армии. Реувен был харизматичным и напористым.

Мать Офера, Дина, была 46-летней уроженкой Израиля, потомком жертв Холокоста, встретившихся в Израиле после эмиграции из Европы. В настоящее время она является заместителем директора школы.

Старший брат Офера, Эяль, служил в элитном воинском подразделе­нии. Он был замечательным студентом в престижном вузе, в том самом ву­зе, который он посещает теперь. Эяль был успешным во всех отношениях.

Офера родители характеризовали как типичного среднего ребенка. Он был уязвимым, не знающим своего положения в семье и, возможно, за ее пределами. Они считали его талантливым и не видели причин того, почему он должен уступать в достижениях Эялю: "Все, что мы дали Эялю, мы так­же дали и Оферу." Офер и Эяль были в очень хороших отношениях.

Офер чувствовал близость к Эялю, идентифицировался с ним и под­ражал ему.

На мои вопросы Офер отвечал откровенно, охотно и точно. Мне было комфортно, и я чувствовал быстрое формирова­ние рабочего альянса.

Офер помнил, что хотел быстрее вырасти. Он хотел ходить в школу "как Эяль". Он хотел бы освоить дзю-до "как Эяль".

Офер был в очень близких отношениях со своими школьными друзья­ми детства, он имел опыт с девушками, в 16 лет у него были сексуальные от­ношения.

Он описал своих родителей как теплых, любящих и щедрых людей.

Я представил Оферу центральную проблему следующим образом:

1. Вы здоровый и сильный молодой человек, но Вас всю жизнь занимал вопрос, имеете ли Вы право быть тем, кем хотите.
2. Вы очень неуверены, и всякий раз, когда Вы принимаете решение быть самим собой, Вас переполняют тревога и со­мнения в своих способностях.

Я предложил терапевтический контракт на 12 сессий. Но в итоге мы запланировали 10 сессий и четко определили дату окончания.

Процесс терапии. Офер начал терапию довольно легко. Он настроен оптимистично, с удовольствием рассказывал и делился. Работа была прият­ной и непринужденной для нас обоих. Офер нашел во мне спокойного взрослого, который не требовал послушания и давал ему возможность мыс­лить самостоятельно. В воображении Офера, так же как и в терапевтиче­ской реальности, я был для него и принимал его всерьез. Мне нравились его молодость, обаяние и быстрый отклик на терапию, как это обычно проис­ходит в начальной фазе медового месяца.

Офер делился воспоминаниями вокруг одной и той же темы: он не может доставлять себе удовольствие, он может доставлять удовольствие только другим. Сначала он говорил о своих желаниях с энтузиазмом. Потом он стал сердиться, проникаясь болью от нереализованных желаний. Более всего Офера интересовали его отношениях с девушкой Мерав. Он спрашивал меня о любви; спрашивая, слушал меня, но решения принимал сам. Он попытался с ней сблизиться, но она не хотела близости. Он чувствовал себя уязвимым и злился как на нее, так и на меня. Он сказал, что я ввел его в заблуждение, поскольку разговоры не помогают. Он обнаружил, что не все его желания могут быть реализованы, и тогда он вернулись к тому, что, возможно, было бы лучше ничего не хотеть для себя. Таким образом, он хотел избежать разочарования. Офер продолжал думать о том, чего он хочет от Мерав. Он понимал, что так же как и она, он не был готов к полной сексуальной бли­зости. Хотя понимание этого его смущало, однако, он не стыдился говорить со мной об этом. Он мог ощущать себя в безопасности, фокусируясь, ско­рее, на своей способности к радости, нежели на скрытом содержании этой его способности, например, на желаниях. Офер решил не вступать ни в какое элитное боевое подразделение, - пусть всё идет своим чередом.

Сочетание сильного терапевтического альянса и пробуждающей­ся сепарационной тревоги привело к амбивалентности, характерной, как правило, для второго этапа терапии.

Последние сессии. В последние сессии Офер, по-видимому, решил все свои проблемы. Он выбрал военную базу. Он также нашел соответст­вующую дистанцию в отношениях с другом. Эта дистанция подразумевала такую степень близости, которая не угрожала и не вызывала подозрений, но и не приводила к чрезмерному отдалению от того, кого он любил. Он по­нял, что даже при наличии проблем у друга, он не хочет потерять с ним дружбу. Офер обнаружил, что не все решения были окончательными, но существовала некоторая основа.

Сепарация трудна, даже если она желанна, но она еще сложнее, если вы не знаете, чего вы хотите. Мысли о сепарации переполняли Офера в его повседневной жизни и в терапии.

Ближе к концу, настроение Офера менялось от сессии к сессии. Он был разочарован не­обходимостью платить за терапию, как будто это делало ее менее подлин­ной. Через несколько минут он заявил, что непонятно почему, но он почув­ствовал близость со мной и комфорт:

"Вы похожи на друга, но Вы не друг; Вы похожи на отца, но Вы мне не отец; Вы похожи на Эяля, но Вы не Эяль; Вы похожи на Мерав, но Вы не Мерав."

Я спросил, что значит для него то, что я похож на кого-то еще и не по­хож ни на кого. Офер ответил: "Может быть то, что я больше с самим со­бой. Мне это понятнее."

На последней сессии Офер подвел очень глубокое и волнующее резюме всему тому, что выяснилось в ходе терапии. Он отметил различные оттенки чувств и проблем, которые волно­вали его, в том числе и те, которые его по-прежнему беспокоили.

Проверка результатов. Я позвонил Оферу через три месяца после окончания терапии. Офер сказал: "Иногда, я думаю о Вас. Когда я не знаю, чего хочу, я начинаю игру: Что бы сказал Габи? И тогда мое воображение начинает ра­ботать, и все, что я представляю себе кажется мне желанным. Становится легче, как после обсуждения в терапии."

Обсуждение. Приведенный выше случай демонстрирует то, каким образом психодинамическую терапию на протяжении всего времени лечения можно ограничить выбором строго удерживаемого фокуса внимания. В ходе терапии эмоциональное состояние Офера улучшилось; кроме того, улучшение сохранялось в течение всего периода до момента проверки результатов. Очевидно, имеются другие важные вопросы, которые не были затронуты в терапии, среди таковых: конфликт меж­ду активностью и пассивностью, вопрос половой идентичности, кон­курентные отношения Офера с другими мужчинами, а также нарциссические особенности его личности. Такой выборочный отказ может фрустрировать психотерапевта, а иногда и пациента тоже. Такова цена выбора фокуса. В отличие от затрат на лечение, более организованное и позитивное самовосприятие Офером себя имело для него исключи­тельно важное значение.

Краткосрочная психотерапия подростков
Подростки составляют одну из групп в общей популяции, и тре­буют большой эмоциональной поддержки. Терапевты, работающие с подростками, должны быть гибкими и обладать творческими способ­ностями для того, чтобы устанавливать связь со своими пациентами. Рекомендуемым качеством таких терапевтов является их го­товность использовать различные формы краткосрочной динамиче­ской терапии.

Подростки воспринимают терапевтов как взрослых и как "других". Поэтому, крайне важно, чтобы терапевт способствовал встрече "взрослого другого" и подростка, который чувствует страх, отвержение и смущение, и часто не понимает, почему вообще эта встреча является необходимой. Сомнения подростка усугубляются неопределенностью в отношении продолжительности работы, целей и процесса психодинамической терапии. Внутренняя неуверенность подростка побуждает к тому, чтобы настойчиво и с уверенностью вносить ясность, направленность и руководство, сохра­няя при этом уважение и чуткость.

Ищущий эмоциональной поддержки подросток борется с кон­фликтами, связанными с зависимостью/независимостью, активностью /пассивностью, сепарацией и с самооценкой. Эти конфликты за­ставляют многих подростков испытывать большие трудности со всту­плением в длительный контакт со взрослым психотерапевтом. Пред­ложение длительной терапии легко отпугивает подростков от вступ­ления в терапевтические отношения.

Краткосрочная динамическая терапия привлекательна для под­ростков, поскольку является активной, целенаправленной и опреде­ленной. Кроме того, в краткосрочной терапии различаются главные и второстепенные проблемы и ограничиваются необходимые эмоцио­нальные ресурсы. Даже если терапевтическая задача является частичной, работа всё равно завершится с ощущени­ем, скорее, успеха, чем неудачи.