Психоаналитик Мейра Ликирман об анорексии у подростков
Мейра Ликирман (Meira Likierman) детский психотерапевт, консультант клиники Тависток в Лондоне, где в течение многих лет преподавала Мелани Кляйн. Мейра Ликирман руководила докторской программой на кафедре детей и семьи в Тавистоке и была приглашенным лектором в Программе психодинамических исследований Оксфордского университета. Она читает лекции в Великобритании, Европе и США и является редактором журнала детской психотерапии. Оригинал статьи опубликован в Journal of Child Psychotherapy, 2004.
Используя теории Фрейда, Кляйн, Винникотта, Биона и других психоаналитиков, Мейра Ликирман описывает и объясняет нервную анорексию в психическом развитии девушки-подростка. Она предполагает, что это нарушение равноценно бунту против психического развертывания в девушке будущих материнских способностей к «ревери» и контейнированию. Ликирман связывает это нарушение с патологическими отношениями «мать-дочь» и иллюстрирует свою гипотезу клиническим описанием интенсивной долгосрочной работы с девочкой.
Со времен открытия anorexia nervosa в 19 веке ее симптомы были многократно описаны врачами, психиатрами, психологами. Их хорошо подытожила вылечившаяся от анорексии известная английская телеведущая Микаэла Стракан в своем интервью. Анорексия у нее начала развиваться в подростковом возрасте. Ее спровоцировал кризис отношений между родителями и назревающий развод, который сильно расстроил ее и заставил сесть на «диету». Диета вскоре приняла крайние, компульсивные черты, столь знакомые по описаниям: резкая потеря веса, неспособность есть в присутствии других, уверенность в наличии лишнего веса, вранье о количестве съеденной пищи, доедание объедков из кухонного ведра после семейных трапез, постепенная потеря половины веса тела и почти полное прекращение менструаций. Со временем Микаэла Стракан полностью излечилась. В настоящее время большинство экспертов рекомендует в качестве наилучшего варианта психотерапиюв индивидуальном или семейном формате. Более того, несколько исследований показали, что важным фактором благоприятного прогноза является раннее начало лечения. Психоаналитическая психотерапия находится в наиболее выгодном положении, так как проникает в глубинные внутренние аспекты этого состояния.
Анорексия в психоаналитическом подходе
Психоаналитики сосредоточились на нескольких показательных психопатологических характеристиках: противодействие тому, чтобы принять сексуальную зрелость, приравнивание полноты к беременности. В психоаналитической литературе многократно отмечался паттерн подавляющей, вторгающейся матери, трудности процесса сепарации-индивидуации и желание пациентки получить контроль над тем, что в нее входит (Thöma, 1967; Bruch, 1978; Jobling, 1985).
Отмечается также низкая самооценка пациентки, но Орбах высказывает мысль, что этот симптом более суров, и на самом деле доходит до ненависти к себе. Сельвини-Палаццолли соглашается и добавляет, что ненависть к себе выражается в ненависти к телу. И Орбах, и Сельвини-Палаццолли, как и многие другие авторы, подчеркивают связь между этой ненавистью и типичной доминирующей матерью девочки с анорексией. Сельвини-Палаццолли (Selvini-Palazzolli, 1974) связывает ненависть к телу и ненависть к себе с кляйнианской теорией и теорией объектных отношений. Согласно теории пациентка с анорексией чувствует, что она инкорпорировала плохой объект – мать, которая ведёт себя, как собственница по отношению к дочери. Такая мать переполняет и не поддается контролю девочки. Тело девочки с анорексией приравнивается к этому плохому объекту очень конкретным образом, и она пытается контролировать его, не давая ему увеличиться в размерах.
Гипотеза, которую выдвигает Мейра Ликирман, основана на теориях Фрейда, Кляйн, Биона и Винникотта.
«Она заставляет меня начать с нормального развития, где я хочу постулировать стадию, специфичную для развития девочки-подростка. Эта стадия готовит ее к имеющейся у женщин способности контейнировать инфантильные эмоции других. Под этим я не имею в виду, что молодые люди не учатся контейнировать эмоции. Скорее, девочка-подросток должна стать особенно сензитивной к ним, потому что когда-нибудь ей придется принимать в себя нужды и иногда страхи младенцев самым интимным образом».
Винникотт (Winnicott, 1956) говорил, что женщины становятся сензитивными во время беременности, и это согласуется со способностью к «ревери», которую Бион (Bion, 1962) рассматривал, как фундамент материнских способностей контейнировать и питать. Процесс, который в конечном итоге делает возможным развитие как «первичной материнской озабоченности» Винникотта, так и «ревери» Биона, начинается бессознательно в период пубертата, когда девочка превращается из ребенка, занятого в основном своими собственными нуждами, в молодую женщину. Ее способности к «ревери» и контейнированию начинают растягиваться и расширяться, так же как ее тело в будущем, когда будет принимать в себя растущий плод. Это психическое расширение происходит через постепенное увеличение восприимчивости к нуждам, а также к тревогам собственного младенческого «я». При оптимальном развитии есть позитивные факторы, которые позволяют девочке признать и контейнировать их в себе. Она становится способной чувствовать и понимать младенца в себе и содержать его внутри с материнским сочувствием.
Особым аспектом анорексии является тотальный бунт девочки против только что описанного психического подросткового изменения. Поскольку такое изменение связано с психобиологической репродуктивной необходимостью, бунт против нее отыгрывается на самом примитивном телесном уровне и буквально прекращает менструации и рост.
Главный вопрос таков: каковы возможные причины, приводящие к этому?
В клиническом материале, который представляет Мейра Ликирман, вторгающаяся особенность матери выражалась в том, что она использовала дочь как контейнер для некоторых своих собственных непереработанных эмоций. Эти непереработанные эмоции состояли из смеси очень ранних нужд матери, как инфантильных, так и сексуальных. Однако в этом узле был еще один важный элемент. Мать не только требовала контейнирования для себя, видно было, что она не может или не хочет предложить его сама. Она ощущалась, как неспособная контейнировать инфантильные эмоции и нужды своей дочери.
Отношения «мать-дочь» колебались между чрезмерной близостью, в которой пациентка ощущала себя реципиентом неуместных проекций, и долгими периодами отстраненности, где девочка чувствовала себя брошенной в процессе собственных полных нужд инфантильных состояний. К этим состояниям добавлялось особенно отчаянное желание получить не только контейнирование, но и позитивный эмоциональный вклад от своего материнского объекта.
Когда материнский объект отдалялся, пациентка испытывала отчаянный голод по отношениям, в которых дают и берут, по контейнированию и эмоциональному наполнению. Чем меньше удовлетворялись эти нужды, тем больше в них добавлялась ярость, и тем более мучительными они становились. Если мать все-таки обращалась к дочери, то явно не для того, чтобы предложить желаемое питание, а для того, чтобы потребовать контейнирования. Таким образом, пациентка не только страдала от своей собственных нужд, но и принимала в себя проецируемую нужду своей матери с ее инфантильными аспектами. Проецируемая нужда матери сливалась с ее собственным нуждающимся «я», удваивая его в размере.
Мейра Ликирман показывает, как это вынудило пациентку стремиться избавиться от "лишнего" веса, ненавидеть свое младенческое «я» с его нуждами и бунтовать против возможности принять в себе нуждающегося младенца – будь то внутренний и символический или внешний и реальный.
Клиническая картина
Зару направили к психотерапевту, когда ей было шестнадцать лет. Она всегда была капризна в еде, но в подростковые годы начались более серьезные трудности. Она теряла вес, но утверждала, что она слишком толстая, и постепенно отказалась есть со своей семьей. К тому времени как Зара пришла к психотерапевту, месячные у неё почти прекратились, и она выглядела изнуренной.
Девушка происходила из благополучной семьи и была старшей из трех детей; сестре Кейт был четырнадцать, а брату Салману четыре. До рождения детей мать была успешным юристом, а после рождения вынуждена была оставить работу. Отец Зары работал в семейном бизнесе, часть которого находилась за границей, в одной из мусульманских стран, откуда был родом он сам. Девочка чувствовала, что мусульманские корни отца оказывали на него значительное влияние. Например, отец всегда был далек от своих дочерей, и пока не родился сын, был весьма отстраненным и мрачным. Отец с нетерпением ждал рождения Салмана. После его рождения отец казался намного счастливее и не пытался скрывать предпочтение, которое оказывал мальчику.
Зара считала, что Салман избалованный и противный. Например, ему одному отдали огромную комнату и слишком много игрушек, в то время как Зару и Кейт заставляли жить вместе в комнате поменьше и обходиться меньшим количеством вещей. Это несоответствие отражалось и в других родительских действиях. Мать, по мнению Зары, слишком много носила его на руках или была погружена в заботу о нем. Всю энергию, которая оставалась у матери после этого, она тратила на восхищение Кейт, которая очень хорошо училась в школе и вызывала у матери гордость. Когда девочки возвращались домой из школы, мать выслушивала в первую очередь Кейт, а когда очередь доходила до менее успешной Зары, то оказывалось, что мать уже устала, или ей надо срочно заняться Салманом.
Однако мать не всегда держалась с Зарой на расстоянии. Бывали моменты, когда она стремилась к обществу дочери. Так бывало, когда мать чувствовала себя одиноко, особенно если отец оказывался в отъезде по делам. В это время она цеплялась за всех детей, но в основном за Зару. Мать жаловалась, что отец вообще редко выражает ей свои чувства, и отец признавал, что его смущают проявления эмоций. Он восхищался собственным отцом, который был военным и умел «держать лицо».
Отец уезжал из дома в деловые поездки очень часто, и тогда Зара отменяла встречи с друзьями и оставалась дома с матерью. В результате круг ее друзей таял.
Весной Зара поссорилась с матерью, потому что она планировала пойти в колледж, чтобы потом поступить в университет. Мать рассчитывала, что Зара будет жить дома и пойдет к отцу работать секретарем. Она настаивала на том, что Зара не склонна к учебе, а Зара чувствовала, что это способ сказать ей, что она тупая. Кроме того, она ощущала, что мать цепляется за нее. Тем не менее, после долгих споров Зара получила место в колледже.
Однако она начала терять аппетит и впадать в депрессию. К лету Зара не могла есть в присутствии своей семьи, и ей удавалось съесть очень мало. Она чувствовала себя слабой и мерзла, ее месячные стали очень редкими. Когда она пошла учиться в колледж, лучше не стало. Она хотела завести друзей, но все встречались в кафе за обедом. Зара не могла выносить кафе. Она с содроганием говорила о том, какая еда жирная и отвратительная. Еда выглядела так, «…будто она просто соскользнет вам в горло совершенно ужасным образом». Зара решила обратиться за помощью.
Психотерапия
Психотерапия длилась в течение 6 лет. В процессе работы стало очевидно, что Зара чувствовала мать либо слишком требовательной и пожирающей, либо чрезвычайно отдаленной и равнодушной. Девочке казалось, что мать игнорирует ее, а свою нежность и одобрение направляет на брата и сестру. Когда же мать обращала внимание на Зару, Зара подозревала, что это происходит лишь потому, что мать сама полна нужды, одиночества или депрессии, и что это делается для того, чтобы брать у Зары, а не давать ей.
Эти рассказы представляли мать в жестоком свете, как беспощадно использующую Зару. По-видимому, мать была эмоционально скупа с дочерью, кроме тех случаев, когда сама в ней нуждалась. В такое время мать воспринималась как сигнализирующая о своих эмоциональных потребностях, соблазняя Зару ожиданием близости. Однако Зара чувствовала, что то, что она получает – вовсе не близость. Она видела мать как использующую ее для удовлетворения собственных нужд, после чего мать отворачивалась с равнодушием. «Изнасилование» - удачная метафора для описания Зарой того, как мать строит отношения.
«Типичная мать пациентки с anorexia nervosa», – говорит Сельвини-Палаццолли (Selvini-Palazzoli, 1974), – «это агрессивная, чрезмерно защищающаяся и не отзывчивая женщина, и потому неспособная рассматривать свою дочь как отдельного человека».
Мейра Ликирман:
«Опыт ранней депривации создал в Заре крайне нуждающееся младенческое «я», от которого она хотела избавиться. В подростковом возрасте, благодаря процессу сгущения (Фрейд, 1900), детская часть психики девушки и мысль о реальном ребёнке, которого ее тело теперь могло выносить, сплавились воедино. Эта фантазия позволила ей атаковать мысль о нежеланном младенце двумя способами. Она очень конкретно пыталась избавиться от лишнего веса и атаковала возможность материнства. Вместе с этим она использовала психический механизм проективной идентификации (Кляйн, 1946), чтобы избавиться от того аспекта себя, который был депривированным младенцем. Этот аспект был отщеплен и спроецирован так, чтобы не ощущаться, как существующий в ней. Поэтому он не требовал от нее развивать зрелую часть своей психики, которой нужно было справляться с инфантильными чувствами. Из-за перенесённой депривации любое представление о ребенке в ней вызывало ненависть и желание от него отказаться. Как и предполагалось, оно также представляло собой смешение страдающего, испытывающего боль младенческого «я» и мешанины из младенческих проекций матери.
Поэтому переживать эту часть себя Зара могла только, как сердитое, голодное и чересчур требовательное чудовище. Вместо того чтобы учиться контейнировать его, она начала занимать его место, постепенно превратив все свое «я» в ребенка в самом конкретном смысле. Она потеряла столько веса, что семья постоянно беспокоилась о ее основных физических нуждах. Для этой же цели она не позволяла себе дорасти до взрослых размеров и женственного тела. Она не давала своей психике трансформироваться в материнскую, в которой была бы восприимчивость к младенческим состояниям, а телу превратиться в материнское, способное вынашивать ребёнка».